2016. augusztus 1-től hatályba lépett Tbj. módosítás az egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó megállapodást érinti. Az egészségügyi szolgáltatásra szóló megállapodást azok a személyek köthetik meg, akik az 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) szerint nem biztosítottak, és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak.  A megállapodást a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél lehet megkötni. A megállapodás alapján fizetendő havi összeg:

- nagykorú állampolgár esetén fizetendő járulék a minimálbér (azaz idén 111 000 forint) 50 százaléka,

- 18 évesnél fiatalabb személy esetén fizetendő járulék a minimálbér 30 százaléka,

- Magyarország területén oktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a minimálbér 30 százalékának megfelelő összegű egészségbiztosítási járulék.

Egészségügyi szolgáltatásra megállapodás csak a megállapodás megkötését követő hónap első napjától lép hatályba méghozzá úgy, hogy az első hónapra esedékes járulékot a megállapodás megkötésekor be kell fizetni. Ezt követően a járulékot havonta előre, a tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni. Megjegyzem, hogy ennek a befizetési határidőnek az elmulasztása esetén a megállapodás megszűnik ezen hónap utolsó napján kivéve, ha a fizetésre kötelezett személy a hónap utolsó napjáig az elmaradt befizetését pótolja.

A megállapodás első pár hónapjára csak sürgősségi ellátás jár. 2016. augusztus elsejéig a megállapodás első 6 hónapjára járt a sürgősségi ellátás, amely 2016. augusztus 1-től 24 hónapra emelkedett. Ugyanakkor a hatályos szabály alapján, ha a megállapodást kötő egy összegben befizeti a járulékot ezen 24 hónapra – amely idén egy felnőtt esetében 1 332 000 forint – akkor jogosult lesz egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hónap első napjától.

A fenti megállapodáshoz kapcsolódik, hogy a jogviszony ellenőrzés keretében bevezetésre került egy új „lámpa”. Társadalombiztosítás keretében egészségügyi szolgáltatást nyújtóknak 2016. július 15-ig a jogviszony ellenőrzés során négy lámpa (zöld-, piros-, kék-,  és barna lámpa) adott tájékoztatást arról, hogy az ellátásban részesülő rendelkezik-e érvényes Taj számmal illetve az ellátásának a fedezete megfizetésre került-e. A négy lámpa 2016. július 15-től további lámpával, sárga lámpával bővült. A sárga lámpa a fenti egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötő személy egészségügyi ellátásakor jelenik meg.

Mielőtt rátérnék a sárga lámpa jelentéstartalmára, tekintsük át, hogy a már 2007 óta meglévő négy „lámpa” milyen jelentést is hordoz.

A zöld lámpa például azt jelzi, hogy az ellátandó személynek érvényes a Taj száma és rendezett a befizetése. A befizetés, azaz az egészségügyi szolgáltatás fedezetének megfizetése történhet azáltal, hogy

-           az ellátásban részesülő biztosítási jogviszonyban áll és fizeti a 4 százalék természetbeni egészségbiztosítási járulékot, vagy

-           az ellátásban részesülő havi 7 050 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot fizet vagy

-           az ellátásban részesülő után a költségvetés fizet havonta 5 790 forint egészségügyi szolgáltatási járulékot pl: keresőtevékenységet nem folytató nyugdíjasok, gyermekek esetében.

Piros lámpa azt jelenti, hogy az ellátandó személy Taj száma érvényes, de az egészségügyi szolgáltatás befizetése rendezetlen, azaz az ellátandó személy az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel. A beteget ez esetben is el kell látnia a tb támogatott egészségügyi szolgáltatónak, azonban a jogviszony illetve a jogosultság rendezése érdekében a beteg/ellátott köteles a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét megkeresni.

Kék lámpa megjelenésekor a szolgáltató tudja, hogy a beteg Taj száma átmenetileg érvénytelen, mert a beteg külföldön biztosított. Ez esetben a beteg Európai Egészségbiztosítási Kártya vagy adott nyomtatvány alapján lesz jogosult bizonyos egészségügyi szolgáltatásokra Magyarországon. Ha például a beteg az EU valamelyik tagállamában biztosított és ott igényelt Európai Egészségbiztosítási Kártyát, akkor ezzel a kártyával Magyarországon orvosilag szükséges ellátást kaphat.

Barna lámpa azt jelzi, hogy a betegnek nincs érvényes Taj száma. Ilyen eset például akkor állhat fenn, ha a beteg másik országban él, és a magyar lakcímét megszüntette, amelynek következtében a Taj száma érvénytelenítésre került. Továbbá meg kell említeni, hogy az OEP tájékoztatása alapján barna lámpa jelenik a megállapodást kötő személyek esetén a 24 hónapos várakozási időszakban is.

A sárga lámpa azoknál a személyeknél jelenik meg, akik a fentiekben ismertetett 24 hónap várakozási idő letelte után vagy a 24 havi járulék egyösszegű megfizetése mellett egészségügyi szolgáltatásra úgy jogosultak, hogy egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötöttek. A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak – a várakozási időben esedékes sürgősségi ellátást követően – nem kaphatnak teljes körű egészségügyi szolgáltatást. Többek között ez indokolta a sárga lámpa bevezetését.

A sárga lámpa esetén a társadalombiztosítás keretében nem nyújtják a következő egészségügyi szolgáltatásokat:

1)         Nem jogosultak társadalombiztosítás által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is).

2)         Nem jogosultak a 18 éves életkorig (ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig) és 62 éves életkor felett a teljes körű fogászati alap- és szakellátásra, amely ugyan egyébként sem tartalmazza a technikai költségeket.

3)         Nem kaphatnak 18 éves kor felett fogsebészeti ellátást, fogkő-eltávolítást és az ínyelváltozások kezelést, valamint életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelést, szakorvosi beutaló alapján fogászati   góckeresést, és a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelést.

4)         Nem kerülhetnek felvételre a transzplantációs várólistára.